A. Manuels et guides de la RAMQ
B. Infolettres de la RAMQ
C. Formations de la RAMQ sur notre entente
D. Autres ressources
L’équipe de l’Association des pédiatres du Québec tient à remercier les membres de son comité Tarifs et négociations pour leur travail inestimable dans la production de ce document. Elle remercie également les Drs Pierre-Claude Poulin et Sasha Dubrovsky pour les versions précédentes qui ont servi de bases pour l’outil actuel.
L’Association s’est donné pour objectif de fournir à ses membres des outils de qualité visant l’optimisation de leur facturation en offrant des suggestions basées sur une interprétation raisonnable et diligente des manuels de facturation disponibles. Notez cependant que la facturation demeure un exercice complexe et que la RAMQ fait sa propre interprétation de ses manuels. Le présent outil comporte des résumés et des libellés raccourcis : il est donc essentiel que vous vous référiez aux manuels de facturation de la RAMQ eux-mêmes afin d’avoir accès à l’ensemble des détails requis pour une facturation adéquate. Gardez en tête que vous demeurez responsable de votre facturation, et ce même si vous recourez aux services d’une agence de facturation.
L’information contenue dans cet outil est offerte à des fins éducatives et informatives seulement et s'adresse exclusivement aux pédiatres membres de l’Association des pédiatres du Québec et aux résidents inscrits dans un programme de pédiatrie au Québec. L’Association n’offre aucune garantie et ne peut en aucun temps être tenue responsable du contenu du document ou de l’inexactitude des informations qui y sont transmises ainsi que des conséquences, y compris des pertes ou dommages, de quelque nature que ce soit, subies par la suite de l’utilisation du contenu ou du fait qu’un utilisateur s’y soit fié.
Au Québec, la grande majorité des médecins sont rémunérés en fonction des actes qu’ils posent et de certains forfaits auxquels ils sont éligibles. Il est important de bien facturer tant pour des raisons individuelles que collectives.
Du point de vue individuel, une rémunération à la hauteur de ce qui est accompli au quotidien dépend de la qualité de la facturation. Il est ainsi essentiel de comprendre le fonctionnement de la facturation, de connaître les actes facturables et de savoir faire le bon choix lorsque plusieurs codes de facturation sont possibles. Parfois, des montants de 5 $ ou de 38 $ peuvent sembler insignifiants en comparaison aux démarches à entreprendre pour les facturer, mais au bout de quelques années ou sur l’ensemble d’une carrière, ces montants peuvent faire une énorme différence.
Une facturation rigoureuse revêt également une grande importance du point de vue collectif. Lors de distributions monétaires, les associations se partagent les sommes entre elles avant de les répartir au sein de leurs propres codes, en fonction de prévisions actuarielles. Pour chaque tarif, on prévoit une certaine fréquence de facturation basée sur divers facteurs. Si les sommes facturées sont inférieures aux sommes prévues, la différence est perdue et ne revient pas dans l’enveloppe associative l’année suivante. C’est ce qui se produit année après année en pédiatrie, à cause d’une non-atteinte des sommes prévues. La pédiatrie étant une spécialité exigeante avec une pratique clinique de plus en plus complexe, il est important que les pédiatres soient compensés adéquatement en comparaison avec les autres spécialités médicales pour que l’enveloppe associative croisse concurremment avec l’évolution de la pratique.
La facturation pour les médecins spécialistes du Québec s’appuie sur différents outils.
L’outil principal consiste en les guides et manuels de facturation de la RAMQ (https://www.ramq.gouv.qc.ca/fr/professionnels/medecins-specialistes/manuels/Pages/entente-remuneration.aspx). Il existe 7 guides et manuels de facturation pour les médecins spécialistes sur le site Internet de la RAMQ.
Tout d’abord, il y a l’Accord cadre, aussi appelé Brochure no 1. Ce guide comporte l’Accord-cadre, les lettres d’entente, les décrets et règlements, ainsi que les protocoles d’accord. On y retrouve par exemple l’annexe spécifiant le cadre de la rémunération pour les urgentologues pédiatriques, ainsi que la lettre d’entente balisant la rémunération de la télémédecine.
Le Manuel de la rémunération à l’acte comporte l’ensemble de la tarification des visites par spécialités, ainsi que la liste des procédés diagnostiques et thérapeutiques à laquelle toutes les spécialités ont accès. C’est donc dans ce manuel que le tarif d’une consultation en pédiatrie est balisé, tout comme la rémunération d’une ponction lombaire.
Le Guide de facturation de la rémunération à honoraires forfaitaires et à salariat comporte des précisions sur la manière de remplir les demandes de paiement, les précisions sur les frais de déplacement et de séjour, le paiement à salariat, le paiement à tarif horaire, ainsi que les demandes de facturation hors délai.
Le Guide de facturation pour les mesures incitatives contient les informations relatives à la rédaction des demandes de remboursement et de paiement.
La Brochure no 5 précise les modalités de la rémunération mixte. On y retrouve notamment le tableau précisant les pourcentages de suppléments d’honoraires des différents actes facturables en rémunération mixte pour les pédiatres.
Le Manuel des services de laboratoire en établissement précise les dispositions tarifaires pour les différentes spécialités en laboratoire, comme l’anatomopathologie, la biochimie médicale, l’hématologie, etc.
Finalement, le Guide de facturation pour les services médicaux rendus au Québec à des résidents des autres provinces et des territoires précise les modalités de réclamation hors province pour les services médicaux et les services non assurés.
L’Accord-cadre et le Manuel de rémunération à l’acte constituent les deux manuels que les médecins consultent le plus fréquemment. Nous vous encourageons d’ailleurs à les lire.
Tous les mois, la RAMQ publie des infolettres. Celles-ci portent sur divers sujets qui sont pertinents à la pratique des pédiatres. Il est donc important de les lire. Ces infolettres vous sont envoyées directement par la RAMQ, mais elles sont aussi disponibles en ligne à l’adresse suivante :
En date de la rédaction du présent guide, 4 formations portant spécifiquement sur notre entente sont disponibles sur le site Internet de la RAMQ. Elles portent sur les actes non tarifés, les désignations, la garde en disponibilité, et la rémunération mixte.
https://www.ramq.gouv.qc.ca/fr/professionnels/medecins-specialistes/Pages/formations.aspx
D’autres ressources existent en facturation. L’APQ publie des chroniques portant spécifiquement sur la facturation pour les pédiatres par l’entremise de son bulletin La Fontanelle et de ses infolettres Info-APQ (https://pediatres.ca).
La FMSQ le fait aussi par l’entremise de ses différentes communications, dont Le Point. Finalement, certaines agences de facturation proposent des formations à leurs clients.
Le médecin peut faire sa facturation lui-même, généralement avec l’aide de logiciels spécifiquement conçus pour la facturation au Québec. D’autres engagent des agences de facturation qui s’occupent de préparer les demandes de paiement et de communiquer avec la RAMQ. Toutefois, qu’ils délèguent ou non leur facturation à une agence, les médecins demeurent responsables de leur facturation. Il est donc essentiel de comprendre le sujet. En effet, l’agence ne peut connaître tout ce qui est fait par le médecin : elle dépend donc de lui pour envoyer les demandes de paiement à la RAMQ. Ainsi, si le médecin ignore les codes de facturation ou facture mal, sa facturation, même si elle est effectuée par une agence, sera sous-optimale.
Les tarifs et forfaits sont les mêmes pour l’ensemble des pédiatres du Québec. Toutefois, selon la région où vous pratiquez, il est possible que vous ayez droit à une majoration de ces tarifs. Par exemple, si vous pratiquez dans un territoire désigné comme étant isolé (régions 17 et 18 par exemple), vous avez droit à une majoration de 45 %. Cette majoration est versée jusqu’à concurrence annuelle de 381 300 $ d’honoraires résultant de services.
Il est donc important de déterminer votre territoire de pratique principale avant de commencer à facturer. Le territoire de pratique principale correspond au territoire sur lequel vous tirez au moins 50 % de vos gains de pratique. Pour savoir si votre centre bénéficie de cette majoration, veuillez vous référer à l’Annexe 19 dans la Brochure no1 du Manuel de facturation des médecins spécialistes.
Lorsque vous effectuez un acte ou une visite, vous avez 90 jours pour le facturer. Dans de rares cas, il est possible de facturer hors délai, mais il faut alors entreprendre des démarches particulières et justifier cette demande auprès de la RAMQ.
De plus, il faut prévoir en général un mois entre le moment où vous facturez et le moment où vous recevrez le paiement qui en découle. En effet, chaque période de facturation dure deux semaines, et il faut compter deux semaines entre la date limite de réception des factures et la date de paiement. L’ensemble des calendriers pertinents se retrouve à la section « Calendriers » du site Internet de la RAMQ.
Il existe trois modes de facturation pour les médecins spécialistes du Québec. La rémunération à l’acte, la rémunération mixte et la rémunération à tarif horaire.
Pour la rémunération à l’acte, une rémunération est versée pour chaque acte posé. La rémunération à tarif horaire est moins fréquente en pédiatrie, mais comme son nom l’indique, le médecin est payé à l’heure. En rémunération mixte, le médecin est éligible à un per diem, accompagné d’un pourcentage de rémunération pour les actes effectués. La rémunération mixte est un mode de rémunération qui s’applique de jour la semaine. Ainsi, un médecin en rémunération mixte facture à l’acte en heures défavorables et lors des fins de semaine.
Le mode de rémunération est exclusif dans le département, le service, ou le secteur d’activité. Ainsi, il faut que tous les membres dudit département, service ou secteur d’activité facturent selon le même mode de facturation.
Pour savoir quels actes et visites sont facturables de jour en rémunération mixte, c’est-à-dire en dehors des heures de garde, de jours fériés et des jours de fin de semaine, vous devez vous référer au tableau produit par la RAMQ qui se trouve à l’Annexe 38. Les codes de facturation inscrits au tableau sont payés au pourcentage indiqué. Les codes n’y figurant pas ne sont pas facturables en rémunération mixte. Mais attention : la rémunération mixte ne concerne que les jours de semaine, entre 7h et 21h. L’ensemble des codes est donc facturable durant les gardes, les jours fériés et les jours de fin de semaine, même si vous êtes en rémunération mixte la semaine.
La pratique des pédiatres du Québec est répartie dans divers lieux. Selon les lieux de pratique, les codes d’acte et les montants facturables sont différents. Les cinq lieux principaux sont l’hospitalisation, le cabinet privé, la clinique externe, le domicile et le centre hospitalier de soins de longue durée. Il est important de facturer conséquemment étant donné la variation des tarifs.
Le pédiatre qui « répond à la demande d’un intervenant à une urgence pendant l’horaire de garde a droit au paiement d’honoraires majorés ». Les honoraires sont majorés de 70 % jusqu’à minuit, et de 150 % de minuit à 7 h. Cette majoration est basée sur l’heure de début de la visite ou de la procédure. L’horaire de garde s’étend de 19 h à 7 h la semaine pour les médecins à l’acte, et de 21 h à 7 h la semaine pour les médecins en rémunération mixte. De plus, l’horaire de garde inclut les fériés et les jours de fin de semaine dans leur totalité. À noter que la majoration d’urgence ne s’applique pas au médecin qui fait un quart de travail à l’urgence de l’établissement (ex. : quart à l’urgence pédiatrique).
La grande majorité des services sont couverts par cette majoration d’urgence. Parmi les services exclus :
Par exemple, si vous êtes à l’hôpital à 1 h du matin pour réévaluer à la demande d’une infirmière un asthmatique dont l’état se détériore : cette visite est majorable. Si vous en profitez pour revoir un patient que vous avez admis plus tôt, mais qui est stable, vous pouvez facturer votre visite, mais celle-ci ne sera pas majorable malgré l’heure étant donné que vous n’avez pas répondu à la demande d’un intervenant et qu’il n’y a pas de changement dans l’état clinique du patient nécessitant une intervention urgente.
Il existe aussi des forfaits pour les pédiatres qui doivent se déplacer en urgence durant les horaires de garde : 328 $ entre minuit et 7 h, et 163 $ pour le reste de la garde. Toutefois, ce forfait d’urgence ne peut pas être facturé avec les actes posés majorés : il faut choisir entre les deux. Donc à vous de voir lequel des deux est le plus avantageux en fonction de ce que vous avez effectué.
La présence d’apprenants est grandement enrichissante, mais complique un peu la facturation.
Tout d’abord, que peut-on facturer lorsque l’on travaille avec un résident? Cette question fait référence à la Règle 3 du Manuel de facturation à l’acte (Règles d’application et plafonnements). Les actes posés conjointement avec un résident ou un externe peuvent être facturés si certaines conditions sont remplies : le pédiatre était présent et a participé à certaines phases des soins prodigués et il a contresigné la note de l’apprenant.
De plus, certaines activités d’enseignement sont facturables. À ce sujet, voir le Protocole d’accord relatif à la rémunération de certaines activités d’enseignement effectuées par les médecins spécialistes, qui se trouve dans la Brochure no 1. D’autres précisions sont présentées dans la section de l’enseignement clinique du site Internet de la RAMQ. Cette section comporte aussi l’ensemble des unités d’enseignement clinique désignées.
Certaines activités sont rémunérées au taux horaire, à raison de 211 $ de l’heure. D’autres donnent droit à un montant forfaitaire. Par exemple, la supervision clinique dans une unité d’enseignement clinique désignée est de 190 $ par demi-journée en semaine. Ce montant forfaitaire varie de 95 $ à 127 $ par demi-journée ailleurs qu’en unité d’enseignement clinique.
Les visites constituent la majorité de la facturation des pédiatres du Québec. À chaque visite sont rattachées une description et des conditions de facturation. Il est donc essentiel de lire le libellé de l’ensemble des visites afin de bien saisir quelles visites peuvent être facturées dans votre contexte clinique.
Ci-dessous se trouve une description provenant du site Internet de la RAMQ des principales visites facturées en pédiatrie. Cette liste n’est pas exhaustive, et les descriptions ne le sont pas non plus : nous vous encourageons à lire le Manuel de facturation de la RAMQ. Toutefois, nous avons choisi celles-ci afin de détailler certains des codes les plus fréquemment utilisés : ces descriptifs sont tirés directement des manuels de facturation de la RAMQ (1).
Visite principale
Visite de transfert
Visite de contrôle
Tournée des malades le weekend
Consultation
Thérapie de communication
Surveillance
Réanimation cardio-respiratoire
Visites à domicile
Réunion clinique multidisciplinaire
Supplément de durée
Supplément pédiatrique aux soins intensifs
« Tarif psychosocial »
Une section du Manuel de facturation à l’acte porte sur les procédés diagnostiques et thérapeutiques. Ceux-ci ne sont pas spécifiques aux différentes spécialités, à moins que ça le soit précisé. Ainsi, nous vous encourageons à lire cette section afin d’identifier les procédés que vous effectuez dans votre pratique. Si vous êtes en rémunération mixte, certains de ces procédés sont facturables de jour, d’autres non. Toutefois, rappelez-vous qu’en dehors des heures de rémunération mixte, c’est-à-dire le soir, les fins de semaine et les jours fériés, vous avez accès à l’ensemble de ces codes à moins que ce soit spécifié autrement.
Voici quelques exemples de procédés diagnostiques et thérapeutiques : cathéter ombilical, ponction lombaire, administration de surfactant, frénectomie, etc.
La facturation est complexe, difficile à maîtriser, et parfois (voire souvent), source de frustration. De plus, il s’agit d’un sujet qui, à l’exception de certains milieux, est peu discuté. Il est donc fréquent de douter quand vient le temps de facturer une journée ou une semaine. Voici quelques points importants relativement aux bonnes pratiques en facturation :
Bonjour à tous,
J’espère que vous profitez de cette fin de saison estivale! L’automne s’annonce chargé, donc profitons de ces derniers moments de chaleur pour refaire nos réserves d’énergie.
Voici quelques nouvelles en facturation :
La seconde moitié de la Modification 111 est entrée en vigueur le 25 juillet dernier. L’Infolettre 127 comporte beaucoup d’information, mais j’attire votre attention au point 3.1. Le libellé se lit comme suit : « Un signalement à la Direction de la protection de la jeunesse (DPJ) peut être effectué par tout médecin spécialiste, peu importe sa spécialité. De plus, les services liés à un signalement (codes de facturation 98020 et 98021) sont payables en plus de toute autre rémunération. ». Le 98021 est facturable en cabinet privé tandis que le 98020 est payé 60 % en rémunération mixte. Comme annoncé en octobre dernier, ce changement est rétroactif au 1er novembre 2023.
À la section 2.4 de la Modification 111 (voir l’Infolettre 127), un nouveau code d’intubation a été créé. Il s’agit du code 00518. Le libellé se lit comme suit : « intubation endotrachéale toutes méthodes (PG_23) (PG_28) ». Chose importante à noter : ce code est facturable dans les unités d’hospitalisation et en salle d’urgence. Il n’est pas facturable dans les unités de soins intensifs, pédiatriques ou néonatales. Cette restriction est liée au lieu de dispensation, pas au type de professionnel. Nous espérons faire tomber cette limitation (injustifiée à notre avis) dans un avenir rapproché, mais pour le moment, elle demeure en vigueur.
Nous avons appris récemment que le différend entre les médecins spécialistes et la RAMQ est résolu (voir Le Point, édition du 29 août 2024). Voici ce que la communication de la FMSQ précise : « le contact physique avec le patient — ou un toucher de patient — n’est pas une exigence pour la facturation d’une visite principale ou d’une visite en médecine d’urgence ». Il revient donc à vous de déterminer si l’examen physique de votre patient est nécessaire dans le cadre de votre visite.
Nous avons annoncé lors du dernier congrès la diffusion d’un nouvel outil de facturation. L’outil est terminé, mais la section « membre » du nouveau site internet est toujours en chantier. Le tout devrait être prêt plus tard cet automne. Nous vous en tiendrons bien sûr informés.
Surveillez bien la publication de la Modification 114 via les infolettres de la RAMQ : celle-ci devrait comporter certains changements qui concernent la pédiatrie. Parmi ceux-ci :
• L’ADOS et l’ADI-R devraient être accessibles même en dehors du programme Agir Tôt;
• L’exclusion en lien avec l’utilisation du code 15543 pour les autres médecins qui voient le même patient le même jour devrait être retirée;
• Le tarif psychosocial en hospitalisation devrait être facturable par tranche de 15 minutes;
• L’addendum 11 du Manuel des services de laboratoire en établissement comportant la tarification des épreuves de fonction respiratoire devrait devenir accessible aux pédiatres et;
• La visite pour patient sous chimiothérapie, greffé ou immunosupprimé primaire ou secondaire devrait devenir facturable en cabinet.
Pour que ce soit bien clair : ces changements ne sont pas encore officiels, il n’y a pas de date de rétroactivité annoncée, et il n’est donc pas possible pour le moment de les facturer. Nous vous tiendrons informés dès que nous aurons plus d’information sur la potentielle rétroactivité de certains de ces codes.
Sur ce, merci à tous ceux qui nous écrivent pour nous poser des questions ou pour souligner des zones d’ombre qui concernent notre facturation. Ceci nous permet de progresser dans l’évolution de nos codes de facturation et de préciser nos demandes. N’hésitez pas à communiquer avec nous! C’est grâce à votre engagement que nous continuerons à avancer.
Nous avons été interpellés récemment avec la question suivante : que devrions-nous facturer lorsque nous travaillons à la clinique externe d’un établissement et que nous voyons un patient qui nous y est référé suite à une hospitalisation par un collègue de notre discipline?
Comme plusieurs d’entre vous le savent, le manuel de facturation est très clair lorsqu’il s’agit d’un patient hospitalisé à partir de la clinique externe de notre établissement: le médecin de l’étage dans ce cas n’a pas droit au supplément de consultation (voir la règle 4 de l’addendum 2 – pédiatrie du Manuel de facturation à l’acte de la RAMQ).
Qu’arrive-t-il dans le sens inverse ? Après vérification, s’il s’agit d’un nouveau patient pour le médecin consultant, la consultation est justifiable si une expertise est nécessaire pour la prise en charge. Dans le cas d’un patient déjà connu, la condition médicale doit avoir suffisamment changé pour qu’une réévaluation soit nécessaire. Et n'oubliez pas que si vous chargez un supplément de consultation, un rapport de consultation doit être envoyé au médecin référent.
Évidemment, il importe d’éviter les automatismes en facturation et d’évaluer au cas par cas ce qui s’applique le mieux à votre situation. Nous vous rappelons que nous ne sommes pas responsables de l’utilisation inadéquate faite par l’information transmise.
